هزینه و بیمه عمل ها

هزینه و بیمه عمل ها

راهنمای هزینه های اعمال جراحی و پوشش بیمه

در ابتدا باید خاطر نشان كرد كه این راهنما صرفا جنبه اطلاع رسانی داشته و با توجه به تغییرات قیمت وسایل تخصصی و مصرفی و تغییرات اعمال شده در تعرفه های بیمارستان ها ، تعیین دقیق قیمت از توان ما خارج است. و تیم مشاورین ما تنها نقش راهنما داشته و هیچ مسئولیت در قبال بیمه ها ، پذیرش هزینه ها توسط آنها یا هزینه های بیمارستانی نداشته و بیماران عزیز برای اطلاعات دقیق باید از بیمه گذار خود و از واحدهای حسابداری بیمارستانها كسب اطلاع نمایند.

بیمه های درمانی در كشور ما به دو گروه بیمه های پایه (تامین اجتماعی ، خدمات درمانی) و بیمه های تكمیلی( نظیر ایران ، دانا ، آسیا ، آتیه سازان و ....) تقسیم میشوند.

بیمه های پایه پوشش بخشهای دولتی ، تامین اجتماعی و دانشگاهی را بر عهده داشته وعمل هایی كه جنبه درمانی داشته باشند را در مراكز فوق الذكر پوشش می دهند.

بیمه های تكمیلی پوشش بخش خصوصی را بر حسب سقف و فرانشیز هر بیمه پوشش میدهند كه بر اساس نوع بیمه و میزان حق بیمه سطح پوشش متفاوت است. به عنوان مثال اگر هزینه یک عمل جراحی 10 میلیون تومان باشد و سقف بیمه فرد نیز تا 10 میلیون تومان را پوشش دهد و فرانشیز آن 30٪ باشد بیمار باید 3 میلیون تومان را خود بپردازد و 7 میلیون تومان را بیمه پرداخت خواهد كرد.

هزینه عملها و نحوه پوشش بیمه ها

بیمارانی که فاقد هرگونه بیمه می باشند

برای بیمارانی که نه بیمه پایه و نه بیمه تکمیلی دارند عمل بصورت آزاد انجام می شود، در این بیماران برای عمل دو هزینه وجود دارد :

  • هزینه ای که به بیمارستان پرداخت می شود و این شامل تمام هزینه ها اعم از بیهوشی ، دستمزد جراح ، اتاق عمل و .... بوده به استثنای وسایل تخصصی می باشد که در نیمه اول سال 1397 و براساس آخرین تعرفه های اعلام شده از طرف وزارت بهداشت و درمان این مبلغ حدود 12 تا 14 میلیون می باشد که البته در صورت افزایش طول بستری یا نیاز به خدمات ویژه نظیر بستری در CCU یا ICU ممکن است افزایش یابد.
  • هزینه وسایل تخصصی است که با توجه به شرایط ارزی متغیر می باشد اما در حال حاضر 10 تا 11 میلیون تومان می باشد. بنابرایت هزینه تمام شده در حال حاضر 23 تا 25 میلیون در بیماران روتین است. منظور از بیماران روتین حدود 90% از بیماران است که در روز عمل بستری شده و نیاز به هیچ اقدام اضافه نداشته و فردای عمل (عصر) مرخص می شوند.

افرادی که بیمه پایه داشته و فاقد بیمه تکمیلی می باشند

بیمه های پایه شامل تامین اجتماعی ، ارتش ، خدمات درمانی می باشند. از آنجا که این بیمه ها تنها هزینه های درمان را در مراکز دولتی پوشش میدهند و مراکز ما همگی خصوصی می باشند بنابراین هیچ یک بصورت مستقیم هزینه را پوشش نخواهد داد لذا پس از عمل و بعد از پرداخت هزینه ها بصورت آزاد توسط بیمار با بردن مدارک و فاکتورهایی که از بیمارستان و شرکت وسایل تخصصی و تحویل آنها به بیمه هر یک با توجه به تعرفه های خود بخشی از هزینه ها را پرداخت می کنند و این در صورتی است که بیمار قبل از عمل حتما توسط پزشک معتمد بیمه پایه مربوطه معاینه شده و تاییدیه گرفته باشد. لازم به ذکر است که تقبل هزینه یا میزان آن کاملا به بیمار و بیمه پایه او مربوط بوده و کلینیک و جراح جز نقش راهنمایی هیچ مسئولیت یا تضمینی در قبال پرداخت یا عدم پرداخت قبول نکرده و کاملا خارج از حیطه فعالیت های مرکز ما میباشد.

(مشاورین فقط راهنما بوده و صحت و سقم را بیمار موظف است قبل از عمل از کارشناسان بیمه خود بپرسند و مرکز و جراح در قبال نحوه عملکرد بیمه ها هیچگونه مسئولیتی ندارد.)

افرادی که بیمه تکمیلی دارند

بسیاری از عزیزان دارای بیمه های تکمیلی با نامها وعناوین مختلف می باشند لذا این بیمه ها درعملکرد و سطح پوشش بسیار مختلف عمل کرده و متاسفانه دستورالعمل آنها مرتبا تغییر میکند بهمین دلیل بهترین راه آگاهی از عملکرد آنها پرسیدن از بیمارستان و مسئول بیمه مربوطه می باشد اما طبق اطلاعاتی که از بیماران عزیز بدست آورده ایم در حال حاضر بیمه های تکمیلی تنها بیمارانی را که BMI بالای 40 دارند می پذیرند و زمان گرفتن تایدیه حضور خود بیمار الزامی است زیرا پزشک معتمد بیمه خود بیمار را وزن کرده و قد را محاسبه نموده و بر اساس آن BMI بیمار را تعیین کرده و تایید می نماید. پس از اینکه بیمار توسط بیمه خود ( برای جراحی چاقی ) تایید شد برای اینکه بتواند هزینه تقریبی خود را محاسبه کند می بایست سقف تعهدات بیمه و فرانشیز بیمه خود را بداند به عنوان مثال فردی که بیمه ای با سقف 10 میلیون تومان با فرانشیز 10% دارد و اگر هزینه کل عمل ( بر اساس تعرفه های وزارت بهداشت ) حدود 25 میلیون تومان فرض کنیم بیمار حدود 9 میلیون تومان را میتواند از بیمه استفاده کند (منظور بیمه ی تکمیلی است ) و 16 میلیون تومان را خود پرداخت نماید که معمولا از این 16 میلیون تومان حدودا 11 میلیون تمان هزینه تجهیزات تخصصی است که پس از عمل در صورتیکه بیمار دارای بیمه پایه ( خدمات درمانی-تامین اجتماعی-ارتش و قوای مسلح ) باشد و قبل از عمل تاییدیه آنرا گرفته باشد با ارائه مدارک بیمارستان و فاکتور وسایل که از شرکت مربوطه گرفته است به بیمه خود حدودا 5 تا 10 میلیون تومان از هزینه را بعد از عمل دریافت نماید.

لازم به ذکر است که این روند تا پایان خرداد ماه سال 1397 اجرا شده است و با توجه به تغییرات زیادی که در نوع پوشش بیمه رخ میدهد تیم جراحی و مشاورین هیچگونه نقشی در این روند بجز راهنمایی نداشته و بیماران عزیز حتما قبل ز عمل اطلاعات کافی از بیممه خود و بیمارستان محل عمل بگیرند و مرکز دزمان چاقی ما مسئولیتی در قبال میزان پوشش آنها نمیتواند داشته باشد.

هزینه کلی عمل در بیمارستان های مختلف

امروزه تمام هزینه های خدمات پزشکی در بخش های خصوصی املا براساس تعرفه های وزارت بهداشت و درمان بوده و تحت نظارت آنها می باشد و کلیه هزینه ها توسط صندوق بیمارستان براساس کتاب کدهای اعمال جراحی دریافت می شود لذا هزینه عمل ها در هر سه بیمارستان محل فعالیت تقریبا یکسان است با این استثنا که بیمارستان فرمانیه به دلیل هتلینگ ارزان اندکی به صرفه تر تمام می شود.

بیمه های مكمل

قرار داد بیمه های مكمل دو نوع میباشد

قرار داد مستقیم با بیمارستان محل فعالیت پزشك معالج : در این موارد بیمار دستور بستری را از پزشک معالج خود دریافت كرده و به سازمان بیمه خود مراجعه میكند و نامه معرفی جهت بستری دریافت میكند در نتیجه آنچه بیمار باید از جیب خود پرداخت نماید فقط میزان فرانشیز میباشد كه در مثال فوق الذكر توضیح داده شد.

قرارداد غیر مستقیم با بیمارستان محل فعالیت پزشک معالج : در این موارد سازمان بیمه گر به بیمار اطمینان میدهد كه هزینه ها را در حد سقف و فرانشیز بعد از عمل و با ارائه مدارک لازم به بیمار پرداخت خواهد كرد لذا ابتدا بیمار كلیه هزینه ها را خود متقبل شده و پرداخت میكند و بعد از عمل با ارائه صورت حساب بیمارستان به بیمه بخشی یا در مورد بیمه های بدون سقف و بدون فرانشیز تمام آنرا دریافت میكند.

عدم قرارداد با بیمارستان محل فعالیت پزشک معالج : در این موارد تمام هزینه ها برعهده بیمار بوده و اصطلاحا درمان بیمار بصورت آزاد خواهد بود.

توضیحات مهم در مورد هزینه ها

به طور کلی دو نوع هزینه برای جراحی مورد نیاز است.

  1. هزینه تجهیزات لوازم مورد نیاز
  2. هزینه بیمارستان

تهیه وسایل تخصصی مصرفی بر عهده بیمار بوده و بیمارانی كه بیمه تكمیلی دارند بعد از عمل میتواند با گرفتن فاكتور رسمی از شركت نمایندگی وسایل تخصصی و ارائه آن به بیمه درصدی از هزینه را دریافت كنند.

برخی از هزینه ها نظیر هزینه استفاده از دستگاه لاپاراسكوپ یا بستری در اتاق های VIPیا خصوصی تحت پوشش بیمه نمی باشد.

در حال حاضر بیمه های پایه و تكمیلی جهت انجام جراحی چاقی لاپاراسكوپی فقط بیماران با BMI بالای ٤۰ را می پذیرند و در صورت مبتلا بودن به دیابت ، بیمه بیماران با BMI بالاتر از 35 را هم می پذیرد.

هزینه هایی كه قبل از عمل توسط مشاوران مركز به اطلاع بیمار رسانده می شود تقریبی بوده و در صورت بستری در اتاقهای VIP و خصوصی ، افزایش طول مدت بستری به هر دلیل و ... هزینه بیمار افزایش میابد.